Una mujer recibió casi $ 375,000 de su compañía de seguros durante varios meses por el tratamiento que recibió en un centro de rehabilitación de California.
Por Redacción Miami Diario
Un hombre recibió más de $ 130,000 luego de someter a a la hija de su prometida a un tratamiento por abuso de sustancias.
Esas acusaciones forman parte de una l en relación con el pago a distintos pacientes. Se trata de un esfuerzo por presionar a los proveedores de atención médica para que se unan a su red y acepten pagos más bajos.
Se acusa al gigante de los seguros de enviar más de $ 1.3 millones en pagos a los pacientes: dinero a pacientes con adicciones y problemas de salud mental.
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La demanda de Sovereign Health está relacionada con una guerra entre las compañías de seguros y los proveedores por cuestiones de pago y facturación. El paciente queda en medio de esta pelea. Se enviaron pagos directamente a los pacientes después de buscar atención fuera de la red.
Los pacientes tenían que enviar el dinero a los proveedores. Muchas veces lo hacían, otra no.
Los críticos dicen que se trata de una táctica de venganza contra los médicos, hospitales, centros de tratamiento y otros proveedores médicos que no están de acuerdo con las demandas de las compañías de seguros de formar parte de “la red”.
La industria de seguros disputa cualquier caracterización de este tipo, independientemente de quién sea el culpable.
Arthur Caplan, director de ética médica de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York, considera que la idea de que las aseguradoras envíen dinero a los pacientes es una “locura”. “Solo puedo decir: ¿es una broma?”, destacó sobre la noción de pagar a los pacientes. “Es como ganar la lotería. Por ello, no me sorprende que haya ciertas desviaciones. Es una nuestra locura, es burocracia impulsada por el mercado, por un sistema”, agregó Caplan,
Por su parte, Lisa Kantor, una de las principales abogadas que representan a las cinco entidades corporativas de Sovereign Health y a los siete centros de tratamiento, señaló que tiene grandes preocupaciones sobre el tema, especialmente porque Sovereign trata a una población vulnerable. “Una de las cosas de las que tenemos que preocuparnos es de la cantidad de dinero que llega a las manos de personas con problemas de adicción”, precisó Kantor.
En lugar de pagar por las instalaciones, expresó, Anthem envió cheques directamente a los pacientes. Algunos estaban en fase de rehabilitación. Es una estrategia que coloca a los proveedores en la difícil y delicada posición de tener que cobrar el dinero. En algunos casos, se trata de sumas muy grandes. “Estaban tratando de mejorar y Anthem se los impidió”.
Cuando un paciente acude a un proveedor fuera de la red, explicó, tiene que firmar un contrato de “asignación de beneficios” . Esto incluye un plan de beneficios como el pago al proveedor por los servicios prestados.
Pero algunos planes de seguros tienen cláusulas “anti-asignación” que permiten pagos a pacientes, no a los proveedores.
Anthem, la empresa matriz de los planes de salud de Blue Cross, declinó hacer comentarios sobre este tema.
Durante sus comparecencias ante la corte, Anthem no ha discutido que los cheques hayan sido enviados a los pacientes que han sido atendidos fuera de la red.
Pero el gigante de los seguros argumentó que los centros de tratamiento no tienen una posición legal para presentar un caso ante un tribunal federal, porque la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación, conocida como ERISA, establece que los pacientes “no transfieren ninguno de sus derechos de ERISA al proveedor”. “Solo por este motivo”, indicó Anthem en las presentaciones, “cada reclamo alegado por los demandantes es improcedente. Porque se trata de una cuestión de ley que debe ser desestimada con perjuicio”.
ERISA es la ley federal que establece estándares mínimos para la mayoría de los planes de jubilación y salud establecidos voluntariamente, que resguardan a unos 141 millones de trabajadores y beneficiarios.
Anthem también manifestó en documentos judiciales que las decisiones anteriores daban cuenta que las disposiciones de “anti-asignación” son legales y que el asegurador no estaba haciendo nada malo: “De hecho, en muchos casos los tribunales establecen que las cláusulas anti-asignación (para los planes ERISA) son válidas y ejecutables.”
Sobre todo si se han producido distintos controles y no se ha tenido la experiencia de haber estado “fuera de la red ‘anteriormente. E
Las compañías de seguros también dificultan que los médicos, hospitales y otros proveedores sepan si se ha emitido un cheque a un paciente o no. De esta manera, se han negado a divulgar la información. Así lo han hecho saber los conocedores de la actividad de los seguros.
Agregó que las compañías de seguros están protegiendo a los pacientes, ya que los médicos, hospitales y especialistas que están fuera de la red “cobran las tarifas que quieren”, lo que hace que millones de pacientes reciban “facturas médicas inesperadas que, en la mayoría de los casos, hacen temblar a los bancos.
Con información de: Local10
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